伴隨著智能監(jiān)管子系統(tǒng)逐步落地以及“兩庫(kù)”體系的正式應(yīng)用，針對(duì)醫(yī)?；鸬?/span>全流程監(jiān)管框架得以順利搭建，未來(lái)能夠依托大數(shù)據(jù)總結(jié)欺詐騙保行為規(guī)律，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的監(jiān)管。
01
全流程監(jiān)控
覆蓋全國(guó)9成以上地區(qū)
近日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了《對(duì)十四屆全國(guó)人大一次會(huì)議第6291號(hào)建議的答復(fù)》（簡(jiǎn)稱《答復(fù)》），對(duì)“利用人工智能技術(shù)促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作高質(zhì)量發(fā)展的建議”做出答復(fù)。
《答復(fù)》中指出，國(guó)家醫(yī)保局在總結(jié)試點(diǎn)工作的成效和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，推動(dòng)全國(guó)各地醫(yī)保部門依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作，通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。
智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國(guó)32個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保部門上線運(yùn)行，覆蓋全國(guó)9成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。2022年，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。
在今年6月份的國(guó)新辦吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝明確指出，在2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。
一位三甲醫(yī)院物價(jià)組的工作人員表示，以往的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要集中在“事后懲罰”，難以起到常態(tài)化震懾作用。且受制于“技術(shù)限制“與“規(guī)則不統(tǒng)一”等問題影響，在實(shí)時(shí)監(jiān)控方面比較薄弱，從而難以對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行有效率的監(jiān)管。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局消息，8月23日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動(dòng)會(huì)在畢節(jié)市召開，這標(biāo)志著2023年全國(guó)醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動(dòng)。
根據(jù)今年5月1日開始正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的可啟動(dòng)飛行檢查。
通過這種“現(xiàn)場(chǎng)”與“非現(xiàn)場(chǎng)”有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，能夠有效的震懾醫(yī)療機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象，且能夠形成長(zhǎng)效機(jī)制，更全面地維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
02
“兩庫(kù)”框架體系建成
每一筆結(jié)算都要智能審核
《答復(fù)》中提到，智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù) (以下簡(jiǎn)稱“兩庫(kù)”)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。具體到現(xiàn)實(shí)工作中，像“自動(dòng)攔截“明確違規(guī)”等功能，均需要知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)作為判斷的依據(jù)。
兩庫(kù)中，知識(shí)庫(kù)包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫(kù)分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條），共包括79條規(guī)則。
具體到醫(yī)用耗材方面，規(guī)則涉及“耗材限新生兒使用”、“耗材限兒童使用”、“耗材超限定報(bào)銷總額”這三方面。
國(guó)家醫(yī)保局在《答復(fù)》中指出，智能監(jiān)管子系統(tǒng)通過規(guī)則的運(yùn)行來(lái)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。
今年6月份的國(guó)新辦吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文曾就“兩庫(kù)”體系在日常工作中的應(yīng)用進(jìn)行了講解。
比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會(huì)通過年齡和兒科藥的邏輯校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，就會(huì)對(duì)這一現(xiàn)象自動(dòng)發(fā)出預(yù)警。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫(kù)”進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、查出問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。
在醫(yī)保基金的審核與監(jiān)控方面，“智能”的效率遠(yuǎn)超人力，以往那些視為“隱蔽”的違規(guī)行為將無(wú)處遁形，這對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)都產(chǎn)生更強(qiáng)的約束作用。
03
排名靠前耗材
被重點(diǎn)監(jiān)控
《答復(fù)》中指出，2022年開始，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型，并會(huì)同公安部開展數(shù)據(jù)研判，共發(fā)現(xiàn)涉案線索2000余條，部門協(xié)同積極推進(jìn)逐條落地核查、立案?jìng)赊k，取得了初步成效。
2023年，國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。
在醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管中，大數(shù)據(jù)是其重要的技術(shù)支撐。例如：《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》明確提出，要聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。
2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材：
在醫(yī)保飛檢中，大數(shù)據(jù)也將起到重要的助力作用。本次醫(yī)?；痫w檢聚焦在醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域，均包含冗雜繁多的資料信息，單憑人力難以進(jìn)行高效精準(zhǔn)的審查監(jiān)管。而在大數(shù)據(jù)技術(shù)的助力下，以往那些隱蔽的、難以被發(fā)現(xiàn)的問題都將無(wú)所遁形。
國(guó)家醫(yī)保局在《回復(fù)》中指出，下一步將研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，推動(dòng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全流程監(jiān)督管理的基金安全防線。
隨著醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面落地，未來(lái)的醫(yī)療監(jiān)管將呈現(xiàn)出全新態(tài)勢(shì)，市場(chǎng)環(huán)境也將得以凈化。
2023-9-5 |
